隐于空调的幽灵：军团菌的防治攻略播报文章

　　某年初夏，某院呼吸科部分医护人员出现发热、咳嗽等疑似感染症状，对患者进行实验室检测后共检出6例军团菌病例。这些感染军团菌的医护人员均无外出史及接触不明原因肺炎患者；且病例之间并不存在密切接触1。

　　藏在呼吸科的治疗室中。该房间面积较小且无通风设施，安有一台空调。5月8-11日天气炎热，治疗室的空调为当年入夏以来首次使用，空调开机时曾有大量灰尘自空调出风口喷出。这一时间暴露于治疗室空调的8名医护人员中有6人发病，其余在此期间未到过治疗室的医护人员则未出现相应症状1。

　　军团菌(Legionellosis)于1977年首次被发现，是一种需氧革兰阴性菌。它喜欢温暖潮湿的环境，因此炎热潮湿的夏季；长久不清洁的空调、热水器、淋浴器等正是军团菌繁衍生息的绝佳时间与地点。每年6月至9月是军团菌肺炎的高发期。

　　那么我们如何在夏季避免“空调刺客”，守护自己的呼吸道健康？请查收这份军团菌的介绍及防治全攻略。

　　军团菌病是指由军团菌属的细菌引起的感染，包括表现类似流感症状，非肺炎性感染的庞蒂亚克热，以及更为常见及严重的军团菌肺炎(军团病)2。

　　我国尚未对军团菌肺炎开展系统监测，但香港特别行政区与台湾省均存在军团菌肺炎发病例数及发病率升高的报告3。

　　据估计，军团菌是4.6%的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)病例的病原体4，而在重症监护病房(ICU)的患者中，这一比例几乎翻倍5。

　　患者感染军团菌后，相比其他社区获得性肺炎致病菌更容易进展为重症肺炎，20%至40%的军团病患者需入住 ICU；总死亡率为4%至18%，在免疫功能低下和ICU患者中，死亡率接近40%6。

　　军团菌最常见的传播方式为吸入来源于受污染水源或土壤的污染气溶胶，患者也可能通过吸入受污染的水或冰感染7。军团菌可在温度为20-50摄氏度(最适宜温度为35摄氏度)的供水系统中生存与繁殖7。正值夏季，空调、热水器等我们常常接触的水体环境都可以成为军团菌生长繁殖的温床。

　　患者在发病前两周内接触过空调系统冷却水、温泉水、冷热水管道系统等人工水体环境；或在发病前两周内到过正在发生军团病暴发的地区或者有过长途旅行的地区可作为军团病的诊断依据8。除此之外，吸烟、既往存在慢性心肺部疾病、糖尿病、血液系统恶性肿瘤、接受具有细胞毒性的化疗、器官移植、采用免疫抑制方案治疗实体瘤、男性、年龄较大(>50岁)等均为军团菌肺炎的危险因素6、9。

　　诊治延误与军团病患者的高病死率密切相关10。因此，早期准确识别军团菌感染的临床特点，及时进行恰当的治疗至关重要11。

　　当患者具有如下特征：1.群居性发病；2.初始经验性治疗无效；3.重症CAP；4.合并胸腔积液；5.双肺多叶病灶；6.免疫缺陷时需考虑进行军团菌筛查9。

　　军团菌肺炎患者多为亚急性起病，潜伏期为2-10天。如未经治疗，患者往往在第一周出现病情加重的情况7。军团菌肺炎疾病初期可表现为发热、头痛、寒战，相当比例的患者可伴有肺外表现，如循环系统相对缓脉、头痛、头晕、意识障碍、谵妄、急性肾功能衰竭、横纹肌溶解等症状8。在极少情况下，严重进行性肺炎或者不具效果的肺炎治疗可能会导致脑部后遗症。军团菌肺炎患者胸部影像相对特异性的表现为磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影9。

　　下呼吸道标本培养：在痰、支气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本或者胸水中分离培养得到军团菌是军团菌肺炎诊断的金标准6。

　　血清抗体检查、快速辅助检查、尿液抗原检测(UATs)与呼吸道标本PCR(聚合酶链式反应)检测在早期军团菌肺炎的诊断中也具有重要意义6、8。

　　高通量基因检测(next-generation sequencing，NGS)具有更快、更准确的优点，可避免漏检，同时可用于确定患者是否存在混合感染，指导抗菌药物的选择12。

　　对于疑似军团菌肺炎的患者，在获得确切病原学依据前，应适时启动经验性抗感染治疗。多项临床研究均显示，延迟使用具有抗军团菌活性药物与患者死亡率的升高、ICU入院率的增加相关。因此在 CAP患者的初始经验性抗感染治疗时，应使用具有抗军团菌活性的药物3。在诊断和采用适当抗生素治疗方面出现拖延，高龄以及存在合并症均属于军团菌肺炎死亡的相关危险因素8。

　　免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，指南推荐的单药治疗一线药物为氟喹诺酮类抗生素(莫西沙星)和大环内酯类抗生素；而对于重症病例、单药治疗失败或免疫功能低下患者，指南推荐的一线药物联合治疗组合为氟喹诺酮类抗生素(莫西沙星)联合利福平或大环内酯类抗生素治疗8、9。

　　相较于大环内酯类抗生素，一项荟萃分析的结果显示氟喹诺酮类抗生素可显著缩短军团菌肺炎患者的住院时间，且似乎具有缩短发热时间、降低不良事件风险甚至病死率的趋势13。因此，在无禁忌证的前提下，建议首选氟喹诺酮类抗生素(莫西沙星)进行经验性治疗。

　　军团菌肺炎是一种罕见但易进展为重症、具有高病死率的肺部感染类型。夏季需警惕最常用的空调是否已成为军团菌繁殖的温床。临床精准识别与诊断疑似感染患者，及时采取经验性治疗并进行病原学检测以使用恰当诊疗方案，是降低军团菌肺炎患者病死率，改善患者预后的关键所在。

　　参考文献

　　1.杨君,等.国际流行病学传染病学杂志，2019,46(3):240-243

　　2. Viasus D,et al. Legionnaires'Disease: Update on Diagnosis and Treatment. Infect Dis Ther.2022 Jun;11(3):973-986.

　　3.邱琪,等.中华传染病杂志,2024，42(02):125-128.

　　4. Graham FF, et al. Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb8;19(3):1907.

　　5. Rello J,et al. Ann Intensive Care.2024 Apr 2;14(1):51.

　　6.吴建辉,等.中国呼吸与危重监护杂志,2021,20(02):106-113.

　　7.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/legionellosis

　　8.《军团病诊断标准及处理原则》(征求意见稿)

　　9.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016版)

　　10. Dagan A,etal. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2021, 40(7):1419-1426.11.陈愉,等.内科理论与实践,2024,19(01): 6-12.12.姜世源.中国处方药,2022(005):020.

　　13. Kato H, Hagihara M, Asai N, etal. J Infect Chemother.2021;27(3):424-433.